Inschrijven – Schut Onstwedde – ONSTWEDDE

Apotheekhoudend huisartsenpraktijk Schut Onstwedde

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk Schut Onstwedde. U vindt hier informatie over onze praktijk, de apotheek en algemene gezondheidsinformatie.

Schut Onstwedde
Dorpsstraat 7 9591AR ONSTWEDDE

Inschrijven

In onze huisartsenpraktijk willen wij u graag optimale medische en farmaceutische zorg bieden. Daarvoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Deze kunt u invullen op het digitale inschrijfformulier op deze site. U kunt telkens één persoon per formulier inschrijven, dus wilt u meerdere gezinsleden inschrijven, dan vragen wij u voor ieder van hen een apart formulier in te vullen. Om u zo goed mogelijk medische zorg te kunnen bieden, verzoeken wij u het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Stelt u een kennismakingsgesprek met de huisarts op prijs, neem dan gerust contact op met onze praktijk. Onze assistente plant graag een afspraak voor u in.

Toestemming

Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt. Regel nu uw toestemming online!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord